Avec l’augmentation des troubles cognitifs liés au vieillissement de la population, renforcer l’accompagnement et le suivi des personnes concernées dès l’apparition des premiers symptômes constitue un enjeu majeur pour préserver leur autonomie. Cela impose une coordination plus efficace entre les différents professionnels de santé et les structures de soin. Pour prévenir les ruptures dans les parcours de soins et alléger la charge des aidants, emeis a lancé en mai 2025 un dispositif pilote innovant et gratuit, dans le Val-de-Marne et l’Essonne.

Un dispositif pilote en Île-de-France

Le parcours « Troubles Cognitifs » s’adresse aux personnes de plus de 70 ans vivant à domicile et présentant des troubles cognitifs, qu’ils soient débutants ou plus avancés. « Nous avons choisi ces deux départements car ils concentrent un réseau riche de structures : des maisons de retraite ouvertes sur le territoire, proposant notamment des accueils de jour, des ateliers de prévention accessibles à la population locale dans le cadre de CRT (Centre de Ressources Territorial), ainsi qu’une plateforme de répit dédiée aux aidants.  Ils disposent également de cliniques avec des hôpitaux de jour et des consultations gériatriques et des agences de services à domicile. C’était le terrain idéal pour tester ce nouveau parcours, » explique Alice Tarnaud, responsable de la transformation médicale chez emeis et en charge de la réalisation de ce projet. L’objectif est d’offrir un accompagnement global et adapté dès les premiers signes de déclin cognitif, afin de préserver la qualité de vie des patients et de leurs proches.

L’infirmière coordinatrice, pivot du parcours

Au cœur du dispositif, une infirmière coordinatrice assure le premier contact, que ce soit par téléphone, en visio, en rendez-vous à domicile ou au sein des établissements emeis. Elle évalue la situation médicale, sociale et environnementale, recueille les souhaits du patient et de sa famille, et construit un parcours sur mesure en lien avec le médecin traitant. « Ce n’est pas un programme imposé : chacun avance à son rythme. Même en cas d’absence à un rendez-vous, nous restons en lien. L’objectif est de rester en lien avec les bénéficiaires et leurs aidants, quelque soit le parcours choisi. » insiste Alice Tarnaud. Gratuit pour les bénéficiaires et financé directement par emeis, ce rôle de coordination permet de rendre l’accès aux soins plus simple, plus rapide et plus fluide.

Éviter les ruptures de suivi

Les besoins des bénéficiaires se croisent en permanence : un patient hospitalisé peut avoir besoin d’un suivi à domicile, une personne vivant chez elle peut souhaiter bénéficier d’un accueil de jour ou d’un diagnostic à l’issue d’une consultation mémoire. Le parcours cognitif a précisément été conçu pour éviter ces ruptures. L’infirmière joue un rôle essentiel, en relançant et suivant les patients pour qu’aucun patient ne se retrouve dans une impasse. En effet, les actions de prévention secondaires ont un rôle clé dans l’évolution de la pathologie et cela, dès l’apparition des premiers signes. 

Une coordination ancrée dans le réseau territorial

L’infirmière coordinatrice coopère avec une large palette de professionnels : gériatres, médecins traitants, psychologues, kinésithérapeutes, orthophonistes, ergothérapeutes, nutritionnistes, psychomotriciens, enseignants en activité physique adaptée. Tous contribuent à construire un projet personnalisé pour chaque patient, qui combine des soins médicaux, la participation à des ateliers de prévention ( cognitifs, moteurs, nutritionnels) un soutien psychologique et un accompagnement social. Le dispositif s’appuie aussi sur des partenaires externes comme les DAC (dispositifs d’appui à la coordination), les CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé) ou encore des associations telles que France Alzheimer, qui proposent des ateliers et des groupes de parole réservés aux aidants.

Soutenir aussi les aidants

Le parcours cognitif ne s’adresse pas uniquement aux patients. Il vise aussi à soulager la charge mentale souvent écrasante des familles. « Quand les troubles s’installent, ce sont souvent les proches qui gèrent tout, dans un contexte très lourd. Nous voulons leur apporter une écoute et un relais, mais aussi des solutions concrètes comme les séjours de répit, » explique Alice Tarnaud. Les familles peuvent ainsi bénéficier d’un accompagnement dédié, d’un interlocuteur unique et d’un accès facilité à tous les dispositifs existants, souvent méconnus.

Un parcours innovant et gratuit

L’une des forces du parcours cognitif est son accessibilité : la coordination est totalement gratuite pour les bénéficiaires. « Nous voulions supprimer toute barrière financière ou administrative. Les personnes âgées et leurs proches font déjà face à beaucoup d’obstacles, notre rôle est de simplifier leur quotidien, » souligne Alice Tarnaud, qui précise que l’infirmière peut être contactée directement par le patient lui-même ou sa famille, par simple appel téléphonique ou sur Doctolib. Le parcours cognitif est au cœur d’une stratégie plus globale de construction de parcours de soins personnalisés selon les différentes pathologies. 

Un modèle appelé à s’étendre

Avec une capacité d’environ 500 bénéficiaires pour une infirmière coordinatrice couvrant deux départements, un premier retour d’expérience est attendu en 2025. Si les résultats sont probants, emeis prévoit d’étendre le dispositif à plus large échelle : « Ce parcours cognitif est le premier du genre au sein de notre groupe, d’autres parcours sur-mesure verront bientôt le jour, » conclut Alice Tarnaud.

Vous ou votre proche résidez dans le Val-de-Marne ou l’Essonne et ce dispositif vous intéresse ? 

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Par téléphone au 01 47 75 46 56

Par email parcourscognitif@emeis.com 

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